文档介绍：一、今年创建工作重要且紧迫
1. 从评审计分权重来看：
《评审办法》规定：评审周期内，卫生行政部门平时对医院管理、技术的评价，分值不低于下一周期评审总分的30%。
实际上参评的得分只是70%的有效分。
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评审采用的是评审周期内各年度医院的水平、质量、效率、效益的信息；
评审坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的原则，重视医院持续改进的效果评价；
医院在提交评审申请材料前，要开展不少于6个月的自评工作。
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3．从评审的内容及形式看
书面评价
信息评价
现场评价
社会评价
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二、创建迎评的主要工作
《医院制度与人员职责》
● 这次评审标准的绝大多数条款依据是卫生部2010
版《医院工作制度与人员岗位职责》 。
● 卫生部2010修订的《制度与职责》，新增工作制
度85项，新增岗位职责29项。内容实质性修改
160多处。
● 我省几乎所有医院的《制度与职责》都是2009年
以前制订的。
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标准条款的评审结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
有检查总结，有改进提高
执行后且有检查、总结
规制、流程
能有效执行
仅有规制、流程，未执行到位
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
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第一章至第六章评审结果判定
项目
类别
第一章至第六章基本标准
其中，48项核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等%
≥90
≥60
≥20
100
≥70
≥20
乙等%
≥80
≥50
≥10
100
≥60
≥10
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修订《制度与职责》基本要求：
依据：《全国医院工作制度与人员岗位职责》
结合本院实际，但不能忽略卫生行政部门刚性规定，
具体条款应更细而不应更粗。
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具体工作程序：
将制度纲目分解到相关职能科室，编写初
稿，组织专门人员汇编
将制度初稿下发科室征求意见
将制度下发科室执行
全院开展学****制度、对照制度、 自查工作，改进工作活动
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工作2:自查科室设置
《评审细则》规定：医院一、二级诊疗科目设置、诊疗技术能力符合省卫生厅规定的标准，至少保持在上周期评审时的水平。
上周期江西省三级综合医院标准规定：
内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重一级分科；
内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、
神经在内的7个二级分科
外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌外在内
的7个二级分科
妇科产科分设，儿科两个二级分科
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DRGS
ICD10
ICD9
病历首页
病历
医师规范书写诊断
和治疗名称
收治病人种类
诊疗技术能力
工作3. 核查疾病分类
（MDC）
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