文档介绍：附表6
准批文号： 字（ ）第 号
医疗机构申请变更登记注册表
医疗机构名称： （盖章）
11
1
4天
登记号码：
（代码）
法定代表人： （章）
（重要负责人）
申请日期： 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
·1·
附表6-1
（一）申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称
地 址
法定代表人
（重要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
（资本）
共计：
共计：
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊断科目
床位（牙椅）
备注
·2·
附表6-2
（二）提交文献、文献及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文献、证
件
申请变更
登记理由
法定代表人
签字：
（重要负责人） 年 月 日
医疗机构地址：
电话： 邮编： 联系人：
上级主管
部门订立
意 见
年 月 日（公章）
·3·
附表6-3-1
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理告知编号：
签字： 年 月 日
审查
（调查、
核算）
人员
意见
签字： 年 月 日
·4·
附表6-3-2
（核对变更登记事项）
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核 准 变 更 登 记 事 项
名称：
地址：
法定代表人（重要负责人）：
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊断科目
床位（牙椅）
备注