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附表1
高等学校学生与其家庭情况调查表
学校 院（系）专业年级
学
生
本
人
基
本
情
况
XX
性别
出生年月
民族
XX
政治
面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士子女
□ 是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
（区号）--
家
庭
成
员
情
况
XX
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
年收入
（万元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生在本地受助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
其他情况：。
（可附相关证明材料）
签
章
学生
本人
学生家长
或监护人
家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人：
单位名称：
（加盖公章）：
2 / 4
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系（区号）
注：； ；；，必须附上单位人事部门提供的收入证明与联系方式
学生资助管理中心制表
1
附件2：
东华理工大学家庭经济困难学生认定申请表
所在学院、系（部）
学
生
本
人
基
本
情
况
XX
性别
出生年月
民族
公民
身份
政治面貌
家庭人均
月收入（元）
学院
（系）
专业
年级
班级
在校联系
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由
与
诚
信
承
诺
本人X重承诺：以上所述真实可靠。如获得认定，我愿意参加学校安排的义务劳动并保持生活节俭。如有虚假，我甘愿承担由此带来的相应后果。
学生签字： 年 月 日
（注：可另附详细情