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健
康
风
险
评
估
表
日期： 年 月 日
健康风险评估调查表
调查日期：□□□□年□□月□□
调查员：______
请在正确的答案后面，打√。
性别：①男 ②女
出生日期：□□□□年□□月□□日
职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员 ⑵生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑶商业、服务人员 ⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ⑸办事人员和有关人员 ⑹专业技术人员 ⑺军人 ⑻其他劳动者
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⑼在校学生 ⑽未就业 ⑾家务 ⑿离退休人员
文化程度
⑴未接受正规学校教育 ⑵小学未毕业 ⑶小学毕业 ⑷初中毕业 ⑸高中/中专/技校 ⑹大专毕业 ⑺本科毕业 ⑻研究生及以上
婚姻状况
⑴未婚 ⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶 ⑸离婚 ⑹分居 ⑺其他
身高： 厘米
体重： 公斤
您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：
①是 ②否
您是否听说过全民健康生活方式日？①是 ②否，请跳至题11.
您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日
您认为健康生活方式包括哪些内容：
①是
②否
①是
②否
①是
②否
①是
②否
E. 保持心理平衡
①是
②否
F. 保持充足的睡眠
①是
②否
G. 讲究个人卫生
①是
②否
您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：
①是
②否
①是
②否
①是
②否
①是
②否
①是
②否
①是
②否
、肥胖
①是
②否
您有下列哪些不健康的生活方式：
①是
②否
①是
②否
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①是
②否
、水果摄入不够
①是
②否
①是
②否
①是
②否
①是
②否
与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）
①无变化 ②食物种类多样化 ③多吃蔬菜、水果 ④注重粗细搭配 ⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉） ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 ⑦其他，请列出
您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
您知道推荐的成人身体活动水平吗？
、出行加运动，每天至少运动6000步。
①是
②否
①是
②否
与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？
①增加 ②减少 ③无变化
您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。
每周 天；平均为每天 小时 分钟
您每周平均有几天步行超过10分钟？
每周 天；平均为每天 小时 分钟
您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？
①2克 ②6克 ③9克 ④不知道
您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？
①是
②否
①是
②否
①是
②否
您是否自觉控制食盐的摄入？
①是 ②否
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与一年前相比，您的口味是否有变化？
①变咸 ②变淡 ③无变化
您是否通过以下措施控制食盐的摄入？
，控制用量。
①是
②否
，少放酱油或使用低钠酱油。
①是
②否
，少放黄酱、甜面酱等酱制品。
①是
②否
，少放味精。
①是
②否
。
①是
②否
、腌制食品以及其他过咸食品。
①是
②否
，不再额外加