文档介绍：唇裂临床路径( 2009 年版) 一、唇裂临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为唇裂( ICD-10 : Q36 ) 行唇裂修复术( ICD-9-CM-3 : ) (二)诊断依据。根据《临床诊疗指南- 口腔医学分册》( 中华医学会编著, 人民卫生出版社) 1. 上唇裂开, 可为完全性裂, 也可为不完全性裂; 可为单侧裂,也可为双侧裂。 2. 有的上唇皮肤与黏膜完整,但肌发育或连接不全,称为唇隐裂。 3. 可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南- 口腔医学分册》( 中华医学会编著, 人民卫生出版社) 选择唇裂修复术,其适应证为: 1. 单侧唇裂年龄一般在 3 个月左右,双侧唇裂年龄在 6 个月左右; 2. 体重应在 5 公斤以上; 3. 血尿常规以及其他化验检查应在正常范围; 4. 无发热和上呼吸道感染以及腹泻等症状; 5. 胸片无异常,胸腺大小在正常范围; 6. 无其他脏器的先天性异常,如: 先天性心脏病, 心血管系统等疾病; 7. 口、鼻唇区皮肤、黏膜无糜烂和皮疹。(四)标准住院日为≤ 10 天。(五)进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合 ICD-10 : Q36 唇裂疾病编码。 2. 患者同时具有其他疾病诊断, 如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径。(六)术前准备(术前评估) 1-2 天。 1. 必须检查的项目: (1 )血常规、尿常规、大便常规、血型; (2 )凝血功能; (3 )肝肾功能; (4) 感染性疾病筛查( 乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (5 )胸片、心电图。 2. 根据具体情况选择: 超声心动图( 心脏杂音/ 先心病)。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》( 卫医发〔 2004 〕 285 号)执行。 2. 用青霉素类及其他类抗菌药物, 预防性用药时间为术前 30 分钟。(八)手术日为入院第 3-4 天。 1. 麻醉方式:气管内插管全麻。 2. 手术内固定物:无。 3. 术中用药:麻醉常规用药。 4. 输血:视术中情况定。(九)术后住院恢复 5-6 天。 1. 必须复查的检查项目:根据当时病人情况而定。 2. 术后用药: 青霉素类或其他类抗菌药物, 用药时间≤ 3 天。(十)出院标准。 1. 伤口愈合良好,拆线后出院。 2. 没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。(十一)变异及原因分析。 1. 有影响手术的综合征, 需要进行相关的检查、诊断和治疗,必要时需要行 CT、 MRI 和超声心动图等检查。 2. 上颌骨段移位严重的唇裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。 3. 裂隙过宽的双侧唇裂可能需要二次手术来分别关闭两侧的唇裂裂隙。二、唇裂临床路径表单适用对象: 第一诊断为唇裂( ICD -10 : Q36 ) 行唇裂修复术( ICD-9-CM-3 : ) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日: ≤ 10天时间住院第 1天(入院日) 住院第 2天(手术准备日) 住院第 3-4 天(手术日) 主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单(根据病情需要)