文档介绍：关于病历书写基本规范课件课件
第一页，本课件共有20页
本次培训目的：
一、了解病历资料的重要性
二、掌握病历的定义、种类及书写应遵循的原则
三、《病历书写规范》中护理人员需掌握的部分内容
第二页，本课件共有20页
一、病历资料的重要性：
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录作为病历的一部分，是护理行为准确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是：护理文书是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》[10]明确了护理文书为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。
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病历
是指医务人员在医疗活动过程
中形成的文字、符号、图表、影
像、切片等资料的总和，
包括门（急）诊病历和住院病历。
二、病历的定义及类型：
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按种类：
1、门诊手册
2、门诊病历
3、急诊病历
4、急诊留观
病历
5、住院病历
病历的类型
按时间：
1、运行病历
2、出院病历
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三、《病历书写规范》中
护理人员需掌握的部分内容
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1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、按照规定的格式、内容在规定的时限内完成（包括口头医嘱的补记、抢救记录的补记等）。 3、病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（一）书写和修改病历应该遵循的规定
新标准
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4、病历书写过程中出现错字时，应在错字上划双线，并保持原记录清晰可辨，护士长或上级护师修改时注明修改时间，并在相应位置签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、《医疗机构管理条例实施细则》明确规定，门诊病历保存15年，住院病历保存30年。
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护理文书
是指根据卫生部相关文件规定，
由护士记录患者住院期间病情变化及
各项护理活动等内容的文字资料.
是病历的重要组成部分。
第九页，本课件共有20页
体温单
医嘱单
手术清点记录
护
理
文
书
（二）护士需要填写的护理文书包括：
病重（病危）患者
护理记录
护理文书均可
采用表格式
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