外伤入院登记表.doc

文档介绍：.
附件1:
外伤病人入院登记表
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患者签名（捺印）:
附件2:
申请书
本人因外伤住院治疗， 现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市 医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、 确认身份；
二、 外伤发生经过；
三、 诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时， 可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复 制。如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年 月 日
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身份证复印件粘贴栏
附件3:
外伤费用报销承诺书
患者姓名： 社保编码： 联系电话:
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、 是否有责任方 （ ）
二、 是否对赔偿事宜进行协商 （ ）
三、 是否得到相应赔偿 （ ）
四、 是否在工作时间发生外伤 （ ）
五、是否在工作场所内发生外伤
六、是否因工作原因受到伤害 （ ）
现承诺：此表填写内容完全属实，
如有虚假陈述或弄虚作假行为，
本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后
承诺人：
年月日
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