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文档介绍：医疗机构执业许可证补证申请书
医疗机构执业许可证补证申请书
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医疗机构执业许可证补证申请书
批准文号：****卫医补字〔 〕第 号
医疗机构执业许可证补证申请书
医疗机构名称 〔章〕
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
〔医疗机构代码〕
法定代表人： 〔章〕
〔主要负责人〕
申 请 日 期 年 月 日
卫生和方案生育局制
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医疗机构名称
地 址
执业许可证登记号
类
别
邮政编码
法定代表人
所有制形式
〔主要负责人〕
注册资金〔万元〕
职工人数
效劳对象
效劳方式
占地面积
业务用房面积
诊疗科目：
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床位数
联系人

牙椅数
联系
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补 证 正 本 副本
补 证
原 因：
何年何月在何刊物
刊登遗失证书公告
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提交补证材料：
1、?医疗机构执业许可证?补证申请表；申请书；
2、县级以上报刊遗失公告报纸原件；
3、法定代表人/主要负责人身份证复印件；
4、?医疗机构执业许可证?正/副本原件及复印件。
收到申请书日期：
接收人员：
年 月 日
审 查
人 员
意 见
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签字：

年 月

日
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主 管
领 导
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