文档介绍：医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1–2由申请人填写,表3–5由有关部门填写,封面的
新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师
执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填
写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构
诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科
目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师执业
分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
卫生行政部门的
审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
负责人:
印章
年月日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备
注
原注册卫生行政部门
审批意见
印章
负责人: 年月日
拟执业
机构意见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
负责人:
印章
年月日
拟执业
机构上级
主管部门
意见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
负责人:
印章