文档介绍：第 1 页
建设项目竣工环境保护验收监测
有关基本情况表
(编制环评表的工业企业类项目)
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章)
建 设 地 点
法 人 代 表 （签字或盖章）
联 系 人
联 系 电 话、手机
报 送 日 期 （由受理单位填写）
承 诺 书
我/我单位郑重声明：
本表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。
我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。
（建设单位盖章）
日期：
建设单位通讯资料
第 2 页
地 址：
邮 编：
电 话：
传 真：
E-mail：
注：以上信息作为项目验收监测报告公示信息公示，请准确填写。
建设单位账户信息
户 名：
开户行：
账 号：
注：以上信息为办理付款手续的单据上所需信息，请准确填写。
目 录
建设项目概况
建设项目平面图及竣工排水图
产品及主要原辅材料情况（或生产情况）
生产工艺流程及给排水情况
（框图）
产生污染的主要来源及环保治理情况
、振动源及防治措施
固体废弃物及有害废液处置情况
放射性废物处置情况
环境管理措施
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、污染源在线监测仪的安装、联网、测试情况
，危险废物贮存、填埋场所的建设
“以新代老”环保要求的落实
附：填写说明及示例
一、建设项目概况
项目名称
项目性质
新建 改建 扩建 变更
建设工程地址
区/县 路 弄 号
邮编
建设单位
单位性质
合资 独资 国有 集体 民营 股份制
上级主管部门
行业类别
联系地址
区/县 路 弄 号
邮编
联系人
联系电话
电话： 移动电话： 传真：
周边保护区
淀山湖、元荡湖2公里内； 淀山湖、元荡湖2-5公里内和其他水源保护区； 准水源保护区； 非水源保护区； 其他保护区
环评审批机关
环评形式
报告书 报告表
登记表
环评批文号
环评文件编制单位
环评审批日期
项目开工日期
项目建成日期
试生产开始日期
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试生产批文号
试生产期限
环保设施施工单位
环保设施设计单位
建设单位职工总数
人
本项目职工总数
人
年工作天数
天
生产周期
投资总概算
万元
其中环保投资
万元
实际总投资
万元
其中环保投资
万元
永久占地面积
万米2
建筑面积
万米2
临时占地面积
万米2
临时占地恢复面积
万米2
工程区绿化面积
万米2
绿化率
％
设计生产负荷
环保设施设计负荷
实际生产负荷
实际处理负荷
生产负荷率
％
处理负荷率
％
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二、建设项目平面图及竣工排水图
(注：参见P16和P17说明及示例)
三、产品及主要原辅材料情况（或生产情况）
产品及主要原辅材料情况表
主要产品
名称
原设计
产量
实际
产量
占原设计
生产负荷%
主要原辅
材料名称
耗用量
实际
耗用量
注： ①产品及原辅材料一一对