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危险化学品经营许可证
申 请 表
新办 □
延期 □
申请企业 黄家寨加油站
经 办 人 朱明福
联系电话 **********
通讯地址 大通县宁张公路28公里处
填写日期 2015 年 09 月 16 日
青海省安全生产监督管理局监制
填表说明
一、本申请表由企业填写，可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本表“企业名称”是指依法设立的分支机构。
三、本申请表封面中，填写申请企业“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
四、本申请表“注册地址”栏，填写企业所在地行政区划中的详细地址。
五、本申请表栏中的“企业类型”栏，依照注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企
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业登记注册类型。
六、本申请表申请经营危险化学品范围，填写相应的申请内容。
七、如实填写危险化学品贮罐区基本情况表。“所处环境功能区”栏为依据区域的社会环境、社会功能、自然环境条件及环境自净能力等确定和划分的区域。
八、如实填写危险化学品仓库区基本情况登记表。
九、本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请企业在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制申请表的自然页码。
企业基本情况
企业名称
黄家寨加油站
注册地址
大通县宁张公路28公里处
企业类型
个体
营业执照号
630121600404564
联系电话
0971-2760588
邮政编码
810100
主要负责人
朱明福
从业人员数量
6
安全管理人员数量
2
经营场所
地 址
大通县宁张公路28公里处
产 权
自有□ 租赁□ 承包□
现场是否有
危险化学品储存
是□ 否□
储存场所
地 址
大通县宁张公路28公里处
产 权
自有□ 租赁□
承包□
占地面积
（平方米）
所处区域
化工集中区 □ 非化工集中区 □
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经营类型
剧毒化学品经营□ 易制爆化学品经营□ 一般危化品经营□
加油站□ 撬装式加油装置点□ 成品油贸易□
非药品类易制毒化学品经营□ 仓储经营□ 使用长