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心理咨询协议书
（试行）
甲方（心理咨询师）：
乙方（求援者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人合用】）：
依据《心理咨询师国家职业标准》及国家有关法律法例，在互相尊敬、互相相信、同样自发、磋商一致的前提下，甲、乙两方就心理咨询详细事项达成以下协议：
一、两方的责任、权益与义务
（一）求援者的责任、权益和义务
责任：
（1）向咨询师供给与心理咨询有关的真切资料；
（2）踊跃主动地与咨询师一同探究解决问题的方法；
（3）达成两方商定的作业。
权益：
（1）有权益认识咨询师的受训背景和执业资格；（2）有权益认识咨询的详细方法、过程和原理；（3）有权益选择或改换适合的咨询师；
（4）有权益提出转介或中断咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、磋商权和选择权。
义务：
（1）恪守咨询机构的有关规定；
（2）恪守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊敬咨询师，恪守预定时间，若有特别状况提早见告咨询师。
（4）足额缴纳咨询花费。
（二）咨询师的责任、权益和义务
责任：
（1）恪守职业道德，恪守国家有关的法律法例；（这就是责任，
一定恪守职业道德，一定恪守国家有关的法律法例， 精神卫生法例定
我们不可以对精神阻碍做诊疗和治疗， 这个我们一定要这样做的， 你违
反了就会惹起麻烦。）
（2）帮助求援者解信心理问题，促使心理健康；（这是我们的责任，我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关系，我们就有责任来帮助他解信心理问题，促使心理健康）
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（3）严格恪守保密原则，并说明保密例外。
保密例外状况：
权益：
（1）有权益认识与心理咨询有关的个人资料；
2）有权益选择适合的求援者；（就是感觉你这个求援者跟我不太般配，我给你做不了，那我有权益不给你做，他非要你给他做，你
的权益能够拒绝）
3）本着对求援者负责的态度，有权益提出转介或中断咨询。（这也是我们的权益，我帮不到你了，我有权提出转介或停止。）
义务：
1）向求援者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等
有关证件；
（2）恪守咨询机构的有关规定；
（3）恪守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
4）尊敬求援者，恪守预定时间，若有特别状况提早见告求援者。
二、咨询时间、收费标准及咨询方式
咨询时间：每周 次，每次 分钟。 详细咨询时间为
（你能够推一下时间，能够写每周二下午四点这个时间段，大概写上）收费标准：元/次。
咨询方式（面询、电话或网络等）：
三、有关商定
本机构心理咨询人员不从事心理治疗或许精神阻碍的诊疗、治疗。心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神阻碍的，应当建议其到切合规定的医疗机构就诊。对此，接受咨询的人员及其家眷应予以配合和恪守。（这条很重要，是拘束两方的，不但是拘束咨询师的，也是拘束来访者的，发现来访者人员可能患有精神阻碍的，建议其到有关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员的家眷应当给与配合和恪守，这一点要征得接受咨询的人和家眷的配合，这是一个限制，这是精神卫生法中的要求）
签订本协议后表示甲方已经执行本协议的见告义务，乙方已清楚咨询关系两方特定的责任、权益与义务，乙方赞同并恪守本协议，主动要求心理咨询服务，配合咨询师的工