文档介绍：附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关：
地址：
联系方式：名称:
设置单位（人）:
联系人： 选址:
申 请 核 定 项
目 床
位
服 务 对 象: 服 务 方
式：
所
有
制
形
式：
经
营
性
质：
名 称（牙椅）：
选 址
所有制形式
经营性质
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
诊
投资总额
疗
茶L
科
目：
其他
设置医疗机构审核意见表.
提交文件目录：
（1）
⑵
⑶
（4）
⑸
（6）
⑺
（8）法定代表人（主要负责人）：
备注：
签字： 年 月 日初审
部门
意见.
设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明：：填写设置审批机关：（人）：填写拟设医疗机构的上级主 管单位或出资人：：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址：：按照《医 疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；：填写申请的医疗机构名称；: 拟设医疗机构所在地的详细地址；：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填- 经营性质：填写政府举办非营8.、其他：e、中外合资（合作）d、私人c、集体b、全民a个）. 利性、非政府办非营利性、营利性：（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数: ：（只能填报•个）a、社会b、内部：：完整填写申请的•级、二级 提 交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。：
设置医疗机构审核意见表.
附表2
签字： 年
主管
月 日
领导
意见
签字： 年
月 日
（厅）局长
批核.
附表3
设置医疗机构批准书
批准文号：字（）号
・ .
经核准同意按照下列事项设置医疗机构:
类另I」：
名称：
选址：
经营性质：
设置医疗机构审核意见表.
床位（牙椅）：
设置医疗机构审核意见表.
服务对象: 诊疗科目：
投资总额：
其他：
本批准书有效期至 年 月 日止。
批准机关： （章）
年 月 日
日内纠正本批准书。30注