特种设备检测人员资格申请表.doc

文档介绍：特种设备检测人员资格申请表
申请编号：
档案号：
申请日期：
申请类别
□取证考试
□免试换证
□取证补考
□考试换证
□换证补考
申请人姓名
性
别
( 一寸、免冠、正
面、白底彩色照
身份证件类型
证件编号
片 )
学
历
专
业
技术职称
电子邮箱
通信地址

工作年限 年
省 市 区( 县) 街道 ( 乡)

移动电话
邮政编码
小区 ( 村、路、巷 ) 楼 号
申请项目与级别
项
目
级
别
□ RT
□RT(D)
□ UT
□ UT(AUTO)
□ TOFD
□PA
□ III
□ II □ I
□ MT
□PT
□ AE
□ ECT
□ ECT(AUTO)
□MFL(AUTO)
已持证项目与级别
序
代
号
级
别
初次取证日期
证书有效期
号
1
2
3
4
5
自
是否未中断执业 6 个月以上（含
6 个月，仅在换证时填写）
我
□未中断
□中断
承
执业期间是否未发生过无损检测违规行为和责任事故（仅在换证时填写）
诺
□未发生过
□发生过
申请人声明
本人声明以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责；
申请人（签字）： 申请日期：
注：
1．申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
2．受理机关应当通过人员执业注册系统， 对申请人是否 中断执业 6 个月以上（含 6 个月）
进行核查。