意外险的“意外”.pdf

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注释：意外险分为两种，一种为意外伤害险，而另一种为
意外医疗险。虽同为意外险，可在针对意外事故引起的伤害
进行赔付时，两者的差别很大。
意外伤害险的保险责任通常包含意外身故和意外伤
残，投保人因意外造成身体伤害时，保险公司将予以赔付。
通常仅在烧伤、残疾（指七级以上，包含七级）、死亡等赔
付条件下，受益人一次性拿到约定的保险金。意外医疗险则
含有因意外事故产生的门诊、急诊医疗费、住院费的报销
等，同时，保险公司还可在保险限额内多次理赔。前者属于
给付型险种，和治疗费用无关。后者则对日常小意外造成的
治疗费用进行赔付，具有损失补偿性质，如果被保险人有医
保，保险公司只承担剩余未报销的费用。
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随着五一小长假的来临，不少人开始计划出外旅游，享受
假期。但是，最近上海旅游大巴在高速路上发生的惨烈车祸，
让人对出行安全揪心不已。为此，保险专家建议，大家在出行
前最好购买适当的意外险，以便在发生意外后获得及时的救
助。
不过，意外险看似简单，但理赔时保险公司的拒赔决定往
往会让消费者觉得意外。当然，这并不是说保险公司是有意推
卸赔偿责任。意外险有它的保障范围，它承保的“意外”与我们
日常所理解的“意外”存在不小的差距。在买的时候，最好把意
外险理赔中的“意外”搞明白。
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理赔意外之一：中暑身故不赔
2008年夏天，张先生在走下公交车后突然中暑晕倒。
在被送往医院后，经抢救无效身亡。张先生的儿子想到单位
为张先生购买了意外险，遂向保险公司提出理赔申请。但让
张先生儿子意外的是，保险公司认为中暑不属意外，拒绝理
赔。
解读：中暑是一种疾病，与患者身体机能、身体素质有
关，所以说中暑不是外来的，而是内在因素引起。同时，中
暑在一定程度上是可以避免、可以预见的，也不是突发的。
因此，中暑不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害。
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理赔意外之二：妊娠意外不赔
周女士在2006年6月购买了国寿某意外险产品。但
是，当年12月底周女士意外摔倒（当时怀孕4个多月），
身上出现多处明显的伤痕，经医生检查后，安排住院观察
和治疗，后成功保胎。但在出院后，周女士却遭到保险公
司拒赔。
解读：由于被保险人妊娠时意外风险增加，多数意外
险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目
前，只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。
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理赔意外之三：八级以下伤残不赔
黑龙江齐齐哈尔一位老人因为交通事故导致伤残，按公
安部《交通伤残等级鉴定标准》鉴定为腰部伤残八级，右上
肢伤残十级。当这位老人向保险公司申请意外险理赔时，却
遭到拒绝，保险公司的理由是，意外险条款中只对七级以上
（包含七级）伤残进行赔付，老人的伤残等级不在赔付之
列。
解读：目前，保险公司的意外险条款都将中国人民银行
1998年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为基
本的给付标准（烫伤、烧伤除外），这个标准分为七个伤残
等级（一级最重）共34类。而公安部的《交通伤残等级鉴定
标准》分十个等级（一级最重）342类，要详细得多。这也
就意味着，八级以下伤残会被拒赔。
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理赔意外之四：过劳猝死不赔
李先生在单位加班时突然摔在地上，在被送至医院途中停
止了呼吸，医生诊断为“猝死”。对此，保险公司拒绝赔付其名
下的意外险，理由是“猝死不是意外”。对此，家人很不理解，
明明是突然发生的死亡，怎么就不是意外呢？
解读：过劳猝死是因为长期慢性疲劳导致的，当事人本身
大多患有其他疾病，却因为不自知或不以为意，任由身体耗
竭，最后导致病发死亡。过劳猝死虽然让人觉得很意外，但因
为并非外来突发事故所造成，因此，意外险是不赔的。
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理