文档介绍：职业暴露处置登记及随访记录表
职业暴露处置登记及随访记录表
职业暴露处置登记及随访记录表
表一：
血液和体液暴露上报表
当事人： ________
发生日期： _____年 ___月 ___日
发生时间： ____ 时 ____分
本人联系电话（手机）：
1、事故发生部门：
_________________；
2 、本人工作部门：
________________；
3、工作种类（职称）： _____________ ； 4
、暴露地址： ___________________ ；
5、能否辨别病人源：
□ 是
□ 否
□ 未知
6、波及哪一种体液：
□ 血液
□ 痰液
□ 脑脊液
□ 胸膜液
□ 尿液
□ 羊水
□ 唾液
□ 腹膜液
□ 呕吐物
□ 其他
7、暴露部位为（检查所有适用的项目）
：
□ 无损的皮肤
□ 眼
□ 口腔
□ 受损的皮肤
□ 鼻
□ 其他
8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）
：
□ 接触未保护的皮肤
□ 渗透屏障或防备衣
□ 接触防备衣内侧的皮肤
□ 渗透衣物
9、事故发生时是否穿着保护用具（多项选择）
□ 单幅手套
□ 带侧面防备罩的眼镜
□ 塑料围裙
□ 两幅手套
□ 眼镜
□ 实验室工作服、衣服
□ 防备镜
□ 外科手术用口罩
□ 其他实验室工作服
□ 护面罩
□ 外科手术服
□ 其他
10、暴露的原因（请详述）
：
11、如果为设施故障：设施名称：型号：
12、体液 / 血液接触时间：□ ＜ 5′；□ 5 ′-15 ′；□ 15 ′-1h ；□ ＞ 1h；□ 其他
13、体液 / 血液与皮肤接触的数量： □ 少量（＜ 5ml ） □ 中量（＜ 50ml）
□ 大量（＞ 50ml ）
14、暴露位置：
15、描绘暴露过程（不少于

20 字）：
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科主任或护士长确认签字：
18、暴露源已知情况：□

已检测，已知源

日期：
□ 未能检测，已知源

□ 未知源
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19、追踪记录：
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项目首次查验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检
时间
结