学生健康信息登记表.doc

文档介绍：学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：£男 £女
出生年月：
学校名称：
年级：
班级：
国籍：
身份证号/护照号：
在津居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离津：£是 £否
若选“否”转至体温
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式：
£飞机（班次 ）
£火车（车次 ）
£汽车（发车时间： ）
£自驾
£其他
返程是否经过中高风险地区：
£是，具体地点为：
£否
同行人姓名及联系方式：
填表当日实测体温： ℃
近14日内有无以下情况：
£发热 £咳嗽 £流涕 £咽痛 £咳痰 £胸痛 £肌肉酸痛 /关节痛 £气促
£腹泻 £无上述异常症状
本人抵达天津前14天：
　
　
£居住/途径中高风险地区（日期： ），或赴中高风险地区旅游（日期： ）
£近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
£近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）
£
£其他特别情况（日期： ）
£无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
学生签字： 家长签字：
填表日期：
注近期聚集性疫情地区包括：黑龙江省哈尔滨市、黑龙江省绥芬河市、黑龙江省牡丹江市、吉林省吉林市、辽宁省
沈阳市、内蒙古自治区满洲里市以及湖北省全境