文档介绍：. .
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受理编号：鲁卫医申字( )第号
受理日期：年月日
医疗机构申请变更
登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人 (章)
(主要负责人)
申请日期年月日
中华人民XX国卫生部制
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填表说明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更"医疗机构执业许可证"核准内容时专用。
2、使用A4规格纸X反正面打印〔中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字〕，手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规X填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：
1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
2、登记号〔医疗机构代码〕：填写"医疗机构执业许可证"登记号。
3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：
1、"原核准登记事项〞按照"医疗机构执业许可证"登记内容填写；
2、"申请变更登记事项〞只填写需要变更登记事项，不需要变更的划"／〞表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写"增加〔或注销〕××科目〞。
四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：
1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；
2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；
3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。
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附表6-1
(一)申请变更登记事项
工程
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所