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购买北京市行政区域内商品住房提取住房公积金申请表（ 20180515版）
请正反面打印
在同一张A4纸
上
住房公积金表101
申请人信息栏，由申请人填写
姓名
证件
证件号
婚姻状况
□已婚口单身
手机号
配偶姓名
配偶证件
配偶证件号
所在单位名称
联名卡
开户银行
联名
卜卜勺
所购住房类别：口商品住房期房口商品住房现房
□自住型商品住房或共有产权住房期房口自住型商品住房或共有产权住房现房口存量商品住房（也称二手住房）,
住房出售人或开发商名称
房屋产权人
□本人口配偶
网签合同编号
। r
申请人及配偶各下房屋所有权证或 /、动产权证号
网签查询密码
所购住房建筑面积
m2
购房金额
元
所购住房坐落
请按购房合同或房屋所有权证或不动产权证上的地址填写：
约定提取信息（同时办理约定提取时填写）
约定提取日（）日
约定提取日范围为每月 1日-31日，如遇2月没有29-31日的情况，系统自动调整到下一个自然日。
约定提取周期：口三个月□六个月□十二个月
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个人住房信息核查授权、承诺书
本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）通过北京市住房和城乡建设委员会、北京市规划和国土资源管理委员会、北京市经济和信息化委员会等1FB 门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相关信息；授权管理中心通过中国人民银行金融信用信息基础数据库查询本人的个人信用信息，同意管理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场核实。
本人郑重承诺：本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：
.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；
.将违规行为通报所在单位并对外公布；
.将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国家肩关征信系统；
.自违规发现之日起三年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请；
.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。
口我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。
申请人签字：
申请人配偶方签字（房屋产权人为配偶