《山东省学生及家庭情况调查表》.doc

文档介绍：.
山东省学生及家庭情况调查表
学校:
年级:
班级:
学生基本情况
姓名
性别
联系电话
民族
身份证号
政治面貌
户口
□
家庭住址
家庭联
系电话
（区号 ）一
家庭邮编
家庭基本信息
家庭类型
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户
□其他
家 庭 成 员
姓名
年龄
与学生关系
工作（学****单位
职业
年收入（元）
健康状
况
家庭 经济 收入 情况
城镇
家庭人口共 人，人均可支配年收入 元
农村
家庭人口共 人，人均可支配年收入 元
家庭 经济 状况 有关 信息
家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受突发意外件： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 其他情况： 。
本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名）
年 月 日
家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名）
年 月 日
学生家庭所在地扶贫办、居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
审核人： 联系电话： 公章： 年 月 日