文档介绍：电子病历质量控制宁波第一医院项目 2 电子病历质量控制: 嘉和电子病历通过自动提取、内容替换、临床数据提取、性别过滤、数据录入范围约束、必填项目提醒、信息提示、自动监控、辅助检查提醒、科室质控、手动环节质控、核心制度等方法和手段来规范医疗文书书写、规范医务流程、加强病案管理、提高医疗文书质量。住院医生站患者新入修改病案选择模板,书写病历上级及主任医师审签病历电子签名自我评分测试出院完成病案首页病历完成临床科室质控站评分提交病历质控完成审查病案质量控制工作站合格不合格环节质量控制质控信息发送患者病案审查环节质控终末质控质控评分,内容颜色提示医疗质量汇总电子病案管理编码签收病历召回病历审查不合格合格归档病历质控医生站质控:科室医生(通过限制, 提示,强制,实现部分质控) 科室质控:科室质控人员质控科:环节质控+终末质控医务处: 环节质控+核心制度(对容易产生纠纷的病历进行监看)医院管理人员通过相应的模块,对病历质量以及病历完整性进行监控,见相应模块操作流程 5 医生工作站基本信息项目提取体征信息首次自动提取可替换项目自动替换临床数据准确提取性别信息自动过滤特殊项目输入值范围约束重要项目设置必须处理患者体温异常提醒病历时限监控重要文书书写前提醒环节质控缺陷提示修改书写次数监控自动评分辅助检查提示(常规、医嘱、诊断连带) 一、基本信息项目自动提取患者基本信息以入院登记处为准,保证信息一致性,避免录入错误 7 二、体征信息首次自动提取体征信息在新建病历的时候,如果护士录入进行首次提取,提取入院第一天的第一次测量结果,医生可以修改,修改后以医生修改为准。 8 三、可替换项目自动替换病程记录中的病历特点、主诉、现病史、诊断等信息都可以通过大病历进行提取,保证前后的信息一致 9 四、临床数据提取临床检验、医嘱、检查等数据通过系统提取写入病历,避免医生录入错误。 10 五、性别信息自动过滤当病历中出现与性别信息相悖的信息时候,会进行自动提醒和过滤