教师资格申请人员体格检查表.doc

文档介绍：.
教师资格申请人员体格检查表
市 县（区） 申请资格
姓名
性别
年龄
民族
贴 相 片 处
籍贯
身份证号码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
既往病史
传染病
心理及精神病史
其他
（以上空白处由申请人如实填写）签名：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正 度数
右
医师意见： 签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外 科
身高
厘米
体重
千克
医师意见： 签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
血压
医师意见：
科
营养状况
签名：
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查（附化 验单据）
血常规
肝功能
尿常规
胸部透视
医师签名：
体检结论
主检医牛签名：
年月日
体检医院 意见
体检医院盖章
年月日