职业健康检查表.pdf

文档介绍：: .
姓名　　　　　　　
单位　　　　　　　　
单位电话　　　　　　
工号　　　　　　　　
编号　　　　　　　　
填表日期　　　　　　
类别：　 上岗前　（　）
在岗期间（　）
离岗时　（　）
离岗后 （ ）
职 业 健 康 检 查 表 : .
个人基本资料：
姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日
出生地： 民 族： 个人联系电话：
居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址： 邮政编码：□□□□□□
接触的（或拟接触的）职业病危害因素：
总工龄： 接害工龄：
职业史（由受检者本人填写）
起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施
受检者签名：
急慢性职业病史
病名： 诊断日期：
诊断单位： 是否痊愈： Evaluation