病历复印委托书.docx

文档介绍：复印病历受权拜托书
医院:
自己

(身份证号码

)于

年 月 日
—— 年 月 日在你院住院,现因

需复印病历及办
理有关事宜,自己因 没法到你院直接手理,特受权拜托我
的 (姓名 身份证号码 )全权负责办理
此事,若有虚假,自己肩负相应法律责任。特此受权拜托。
患者署名: (手印)
受托人署名 (手印)
年 月 日
复印病历受权拜托书
医院:
自己

(身份证号码

)于

年 月 日
—— 年 月 日在你院住院,现因

需复印病历及办
理有关事宜,自己因 没法到你院直接手理,特受权拜托我
的 (姓名 身份证号码 )全权负责办理
此事,若有虚假,自己肩负相应法律责任。特此受权拜托。
患者署名: (手印)
受托人署名 (手印)
年 月 日