湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表.doc

文档介绍：: .
附件3 :湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
籍贯
工作单位
联系电话
既
本人
往病史
如实填写
2

. 结核 3.

皮肤病
受检者确认签字:
一寸照片
裸眼
右
矫正
右
矫正
右
签名
五
视力
左
视力
左
度数
左
辩色力
签名
听力
左耳
米
右
耳
米
医师意见:
官
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
签名
面部
咽
喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:
科
是否口吃
发音是否嘶哑
签名
身高
公分
体
重
公斤
医师意见:
外
淋巴
脊
柱
四肢
关
节
科
皮肤
颈
部
签名
其它
内
营养状况
医师意见:
血压
科
心脏及血管
签名
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
******假丝酵母菌(念珠菌)
签名
淋球菌
滴虫
梅毒螺旋体
其他
心电图检查
签名
胸部***
签名
粘贴报告单
体
检结论
负责医师签名:
体检意见
体检医院公章
年 月 日
说明:1•“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格; 、******假丝酵母菌(念珠菌)指妇
科检查项目;,并简要说明原因。
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