文档介绍：首次病程记录
2012年8月16日17:50
患者,女,63岁,因“,再发加重1月”于2012年8月16日09:30门诊以“中医:咳嗽;西医:1、慢性支气管炎急发”收住院。
病例特点:
现病史:患者诉10年来反复出现咳嗽、咯痰,多于受凉后或秋冬季发作,每年发作时间累积超过三个月。曾多次住院治疗过,行相关检查后明确诊断为“”。近年来常感胸闷,气短。,胸闷,心慌气短。自服止咳药(具体不详),门诊予收住院治疗。入院症见:咳嗽,咯大量白色泡沫痰,胸闷,气短,乏力,纳差,夜寐差,二便正常。
既往史:幼年时患中耳炎后遗留双耳听力障碍。有原发性肾上腺皮质功能减退病史40年。近30年长期服用“氢化可的松片1/2 po qd.”,有脑供血不足,两上肺陈旧性肺结核病史。否认高血压、糖尿病病史,有“慢性胃炎”病史,否认肝炎、伤寒、结核等传染病史,否认外伤史、手术史,否认输血史,预防接种史不详。
体格检查:T 36℃,P 70次/分,R 20次/分,BP 90/60mmHg,SPO2% 95%。一般情况可,神清,听力障碍,查体合作,自动体位,对答切题。皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。口唇轻度发绀,咽不红,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大,胸廓饱满呈桶状,肋间隙增宽,触诊语颤减弱,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,双肺底闻细湿啰音。心界不大,HR 70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音(—),肠鸣音4—5次/分。双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。舌淡苔白腻,脉滑。
辅助检查:暂缺。
中医辨病辨证依据:由于久患肺系疾病,反复发作,迁延不愈,导致肺脾肾三脏虚损。肺气胀满,不能敛降,肺气上逆,故见咳嗽;脾失健运,聚湿成痰,故痰多色白粘稠;肺伤及肾,肾气衰惫,摄纳无权
,故气短乏力;久病必瘀,血瘀气滞,心脉痹阻,心失所养,故胸闷,舌淡苔白腻,脉滑。四诊合参,本病属中医“咳嗽”范畴,证属“痰湿蕴肺”,病位在肺,病性属实。
中医鉴别诊断:1、肺痨:以发热,咳嗽,咳血,胸痛,盗汗,消瘦为主症。2、肺痈:以咳吐大量腥臭脓血痰为特征,多伴胸痛,发热等症。
中医诊断:咳嗽
痰湿蕴肺
西医诊断依据:1、反复咳嗽,咳痰10余年,再发加重1月。2、查体:口唇轻度发绀,肺气肿征(+),双肺底闻细湿啰音。心界不大,HR 70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。3、辅助检查:暂缺。
西医鉴别诊断:1、肺结核:以发热,咳嗽,咳血,胸痛,盗汗,消瘦为主症,可行双肺CT、TB抗体等检查排外此病。2、肺脓肿:以咳吐大量腥臭脓血痰为特征,多伴胸痛,发热等症,可行CT检查排外此病。
西医诊断:1、慢性支气管炎急发
2、慢性阻塞性肺气肿
3、原发性肾上腺皮质功能减退
4、脑供血不足
5、双耳听力障碍
6、两上肺陈旧性肺结核
诊疗计划:
1、完善相关检查,协助诊治。患者长期缺氧,予查D—二聚体,凝血四项排外血液高凝及血栓。
2、西医予头孢西丁针左氧***沙星抗感染,盐酸氨溴索针稀释痰液、促进排痰,予吸氧