文档介绍：第四章外科手术根本操作
切开是外科手术的第一步,是指使用某种器械〔通常为各种手术刀〕在组织或器官上造成切口的外科操作过程,是外科手术最根本的操作之一。
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切口:正确的切口是做好手术的重要因素之一,多年来,外科专家们对很多外科疾患创造了许多典型的定型切口,这对手术成功起了重要作用。以腹部切口为例,典型的切口如图1所示。
图1 腹部常用切口示意图
选择切口的原那么:
切开首先是选择切口,切口的选择是手术显露的重要步骤,对各部手术的切口选择应根据各种手术的特殊性以及手术野显露的需要全面分析而定,在切口选择上应考虑以下几点:
①切口应选择于病变部位附近,通过最短途径以最正确视野显露病变;
②切口应对组织损伤小,不损伤重要的解剖构造如血管神经等,不影响该部位的生理功能;
③力求快速而结实的愈合,并尽量照顾美观,不遗留难看的疤痕,如颜面部手术切口应与皮纹一致,并尽可能选取较隐蔽的切口;
④切口必须有足够的长度,使能容纳手术的操作和放进必要的器械,切口宁可稍大而勿太小,并且需要时应易于延长。应根据病人的体型、病变深浅、手术的难度及麻醉条件等因素来方案切口的大小。
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将选定的切口线用1%龙胆紫划上标记,%或3%碘酊,然后消毒皮肤及铺巾,较大的切口由手术者与助手用手在切口两旁或上下将皮肤固定〔如图2〕,小切口由术者用拇指及食指在切口两旁固定,术者拿手术刀,将刀腹刃部与组织垂直,防止斜切,刀尖先垂直剌入皮肤,然后再转至与皮面成45度斜角,用刀均匀切开皮肤及皮下组织,直至预定切口的长度,再将刀转成90度与皮面垂直方向,将刀提出切口〔如图3〕。切开时要掌握用刀力度,力求一次切开全层皮肤,使切口呈线状,切口边缘平滑,防止屡次切割导致切口边缘参差不齐影响愈合。切开时也不可用力过猛,以免误伤深部重要组织。皮下组织宜与皮肤同时切开,并须保持同一长度,假设皮下组织切开长度较皮肤切口为短,那么可用剪刀剪开。切开皮肤和皮下组织后随即用手术巾覆盖切口周围〔现临床上多用无菌薄膜粘贴切口部位后再行切开〕以隔离和保护伤口免受污染。
图2 切皮时的固定
图3 正确的切皮方法
以经腹直肌切口为例,腹壁切开的步骤如下:
①选取切口,常规消毒铺巾,在切口部位粘贴无菌薄膜,经腹直肌切口可选作于左、右、上、下腹部,皮肤切口应位于腹部中线与腹直肌外缘之正中〔如图4〕。
图4 选取切口
②切开皮肤及皮下组织〔如图5〕。如在切口部位未粘贴无菌薄膜,宜用无菌巾覆盖切口周围护皮,以隔离和保护伤口免受污染。
图5 切开皮肤和皮下组织
③将腹直肌前鞘先用刀切一个小口,然后用剪刀分别向上下剪开前鞘〔如图6〕。
图6 切开腹直肌前鞘
④沿肌纤维方向先用血管钳再用刀柄或手指别离腹直肌束,其腱划处应钳夹切断,然后用丝线结扎〔如图7〕。
图7 别离腹直肌
⑤将腹直肌向两侧牵开,术者及助手分别持镊子及血管钳,将腹直肌后鞘及腹膜夹起,然后在中间切一小口。注意勿损伤腹腔脏器,一般由术者用有齿镊夹起腹膜,助手用弯血管钳在距术者所夹处对侧约一厘米处另行夹起,然后术者放松所夹腹膜,再重新夹一处,如次重复一次后用刀切开。如图8。
⑥术者以左手食、中指〔也可用术者及助手的食指〕伸入腹腔作引导,有腹膜粘连时应用手分开,用刀〔亦可用剪刀〕切开腹膜〔如图9〕,以免损伤腹脏器。如用剪刀时,剪尖应向上抬起。
图8 切开腹膜
图9 充分暴露腹腔
剥离也叫解剖剥离或别离及游离,是显露手术区解剖和切除病变组织、器官的重要手术根本操作,应尽量按照正常组织间隙进展,不仅操作容易、出血少而且不至于引起重要的损伤。剥离按形式可分为锐性和钝性两种,临床上常常将二者结合使用。
锐性剥离:是指用锐利器械〔一般用刀或剪〕进展的解剖剥离,必须在直视下进展,动作要准确、精细。用刀时,刀刃宜利,采用执笔式的执刀法,利用手指的伸缩动作〔不是手腕或上肢动作〕进展切割,刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开,如图10所示;用剪时,可将锐性和钝性剥离结合使用,剪刀闭合用尖端伸入组织间隙,不宜过深,然后开剪柄别离组织,仔细辨清,无重要组织时予以剪开,如图11。解剖过程中遇有较大血管时应用止血钳夹住或结扎后再切断。锐性剥离常用于致密组织如腱膜、鞘膜和疤痕组织等的剥离。
图10 用刀作锐性别离
图11 用剪作锐性别离
钝性剥离:多用于疏松组织如正常组织间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等的解剖,因常无重要血管神经等组织构造,有时可在非直视下进展。常用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子〔用血管钳端夹持花生米大的小纱布球,又称花生米〕、手指以及特殊用途的剥离器〔如膜衣剥离器、脑膜剥离器〕等。手指剥离是钝性剥离中常用的方法之一〔如