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薇1
蒅膂
薄
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住院病历质量评价用表
科室： 病案号：
上级医师：○正高： ○副高：
患者姓名： 性别： 床号：
○主治： 住院医师：
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薇4
蒅膂
薄
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病案首页5一般项目1
主诉2
现病史8
既往史3
个人史1
家族史1
体格检查 5
辅助检查 1
诊断3
首次病程记录
5
项目分值与检查要求
各项目填写完整、正确、规范一般项目填写齐全、准确
，不超过20个字，能导出第一诊断
（体征）及持续时间，
、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，
，入院前诊治经过及效果
（饮食、睡眠、二便等）
“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
、外伤史，重要传染病史，输血史
、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
：婚姻、月经、生育史
、疾病及死亡情况
，填写完整、正确
，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
、正确
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
、主次排列有序
3.﹡入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
﹡首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成
、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
，写出对诊
扣分标准
扣分
扣分
分值
及理由
某项未填写、填写不规范、填写错误
项
缺项或写错或不规范
项
主诉超过20个字，未导出第一诊断
1
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史
1
中发现有症状的
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
项
缺一般情况描述
缺或描述不准确
2
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史描述有遗漏
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
项
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情
项
况
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何
1/项
一项；心界未用图表示；肝脾大未用