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2016年度医疗〔安全〕不良事件分析报告
XXXXXX人民医院质控科
随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平与服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改良，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全〞为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度与工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定与时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件与药品不良反响312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进展分析，以利于消除安全隐患，防医疗事故与纠纷，不断提高医疗质量。
2016年度不良事件数据汇总
1-12月上报例数：图1
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2. 医疗安全不良事件科室分布：图2
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3. 不良事件分类：
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，见图4
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图4 2016年与2015年各类不良事件比照
4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5
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图5—2016年1-12月趋势图
5. 不良事件发生场所，见图6
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二、2016年各类不良事件汇总分析
〔一〕医疗安全不良事件
1．医疗不良事件分类：
图7—-医疗不良事件分类柏拉图
2. 医疗不良事件分级：
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3. 医疗安全不良事件小结：
医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反响1例。
〔二〕护理安全不良事件
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2. 护理不良事件分级
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3. 2016年与2015年护理不良事件比照，见图11