从业人员健康检查表格.doc

文档介绍：编号：
像
中华人民共和国预防性健康检查用表
片
从 业 人 员 健 康 检 查 表
体检日期： 年 月 日
单位： 单位
性质 ：□全民 □集体 □三资 □个体
姓名 ： 性别 ： 年龄 ： 民族 ：
文化程度 ：
工种 ： 工龄 ：
病 名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它
即往
病史
患病时间
心
体
脾
皮肤
征
其它
线胸透或
胸部拍片
实
化
大便
验
培养
验
肝
室
功
单
能

肝
肺
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑 ( 或鳞屑 ) 病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
医 师 签 名：
医 师 签 名：
检查项目 检查结果 检查师签名
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg*
检
附
其它
查
后
检 查 结 论 :

卫生监督机构意见

:
主检医师签名：
（公章）
（公章）
年 月
年 月
日
日
HbsAg阳性者需作 HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。