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腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保存
本文原载于"中华胃肠外科杂志"2016年第8期
马君俊 *民华
肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)的处理是腹腔镜直肠癌根治手术中的关键步骤之一。通常，结扎并切断IMA的位置可有两种选择：位于IMA根部的高位结扎和位于IMA发出左结肠动脉(left colic artery，LCA)后的结扎，即保存LCA的低位结扎。回忆结直肠外科的开展史，关于'高位、低位'之争已有百余年历史。对于该问题的争论一直持续至今，尚无定论。本文结合笔者经历与体会，从淋巴结清扫、吻合口瘘风险以及手术难度与技巧等方面就选择保存左结肠血管进展讨论。
一、淋巴结清扫
对于结直肠恶性肿瘤，淋巴结的受累程度直接影响患者的生存率。很多学者支持高位结扎的原因就在于该方式对IMA根部淋巴结的清扫更加充分，从而可获得更加准确的肿瘤分期。国内学者似乎更加倾向于选择高位结扎[1]。而国外2012年的一项荟萃分析提出：高位结扎IMA相对于低位结扎，并不能获得明显的生存获益[2]。这一结果与Titu等[3]和Lange等[4]的系统性回忆分析结果一样。近年来的大局部研究均显示，结直肠恶性肿瘤IMA根部淋巴结转移率不到5%[5,6]。Kanemitsu等[7]对1 188例行高位结扎的乙状结肠癌和直肠癌患者的研究显示，% ，pT1期的直肠肿瘤甚至不会合并血管根部淋巴结转移。*荫华等[8]在解读第7版'日本大肠癌诊疗规*与结直肠癌手术实践'一文中明确指出，针对中低位直肠癌推荐D2术式已经获得广泛共识：直肠癌D2术式血管处理推荐在根部结扎切断直肠上动脉，区域淋巴结应以肠系膜下动脉干为解剖标志进展中间淋巴结(第2站)清扫，清扫*围内相关血管应到达脉络化；不推荐在根部结扎切断肠系膜下动脉。另一方面，低位结扎并不意味着无法完成IMA根部淋巴结的廓清。一系列针对直肠癌手术选择性保存血管的研究结果均提示，其IMA根部淋巴结同样可到达与高位结扎组相当的淋巴清扫[9,10]。而笔者在实践过程中体会到，在助手的有效牵拉之下，只要能充分显露IMA主干区域，手术者可以在保存LCA的前提下，充分清扫肠系膜下动脉干周围淋巴结(第2站淋巴结)，甚至是肠系膜下动脉起始部至LCA起始部之间的沿IMA走行的淋巴结(第3站淋巴结)，使上述*围内相关血管到达脉络化。因此，在技术上保存左结肠动脉与IMA根部淋巴结的清扫并不矛盾。
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