文档介绍：护理归档包括：
体温单
医嘱单
护理记录单(包含外科手术病人的手术护理记录单)
血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!
第一页，共24页。
体温单
存在问题
§记录缺漏　如：体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记
§记录方式不正确　如：灌肠后大便未记灌肠标记；二次手术记录；皮试结果；转科时间
§满页未及时打印
§脉搏短绌未体现
第二页，共24页。
体温单
整改意见
§体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意，节气可以先维护好
第三页，共24页。
体温单
整改意见
§内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致
皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)；PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单中
转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分”
灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。
先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠，灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便，记作：1 2/E
第四页，共24页。
体温单
整改意见
§打印及时：满页打印
§手术病人无特殊情况，从术日晨测体温
§脉搏短绌要准确记录
第五页，共24页。
医嘱单
存在问题
§签名不及时
§签名潦草
§医生开立书面医嘱不及时
第六页，共24页。
医嘱单
整改意见
§医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁签名
如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。
§医嘱执行时间要真实　
特殊医嘱必须与护理记录同步
第七页，共24页。
提醒
口头医嘱
处方权
第八页，共24页。
护理记录单
存在问题
记什么？怎么记？
第九页，共24页。
需要护理记录
A、病危
B、病重
C、有医嘱
D、有病情变化
第十页，共24页。