文档介绍：病例分析报告格式说明
在见****期内，以完成病例分析报告为见****目的，管理好一名患者，深入分析一名患者的诊断与治疗。同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结见****科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。
病例分析报告格式如下:
病例分析报告
年级09级专业临床医学姓名张佩珊
学号 2009111073
专业组指导老师黄泳璋、蒋敏、杨
信、樊小红、
吴培红、江颖、叶敏
宏、、
病例分析报告
一、摘要：概括正文的内容，不超过 200字。
患者余焯伟半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中。 3天前出现稀烂样黑便，遂至广东省中医院就诊，诊为“消化道出血查因”。胃镜示：胃溃疡 A1期，十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后，症状好转。今为进一步治疗收入我科。入院后经查因，初步诊断为急性胃粘膜糜烂性病变，并且针对此病变，对患者给予相关的药物与非药物的治疗。
二、病例特点：以下1至7点，详见《诊断学》及相关专业书籍
1•患者一般情况（如姓名、性别、年龄、职业等）：
余焯伟，男，56岁，汉族，已婚，出生地：广东，职业：自由职业
：
腹痛半月，黑便3天，双下肢浮肿3年
（含现病史、既往史等患者提供的所有病史材料）现病史：患者半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中，可忍受，以空腹明显，餐后可缓解，疼痛无向他处放射，无呕吐，呕血，无头晕、乏力，无反酸、
暧气，无烧心、恶心，腹痛发作时自服药物（具体不详）可缓解。 3天
前出现稀烂样黑便，每天4-5次，量约250-300ml,遂至广东省中医院就诊，诊为“消化道出血查因”。胃镜示：胃溃疡 A1期，十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后，症状好转。今为进一步治疗收入我科。患者3年前出现双下肢浮肿，呈对称凹陷性，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，患者自患病以来，小便色黄，夜尿次数多，每晚 2-3次，近期体重无明显下降。
既往史：一般健康史：平素体质健康。
疾病史：患者患有高血压 20余年，最高160/80mmHg,无接受规律治疗，血压控制不详。有“酒精性肝病”病史，否认“糖尿病、冠心病”等病史。
传染病史：否认“肝炎、肺结核“等传染病史。
预防接种史：随社会人群进行。
手术外伤史：曾进行双拇指再接手术。
输血史：否认。
药物过敏史：未发现。
个人史：出生原籍，出生地长大，无疫水接触史，吸烟 20余年，约1包每天；
嗜酒20余年，每天约2两
婚姻史：已婚。
月经史：男性患者。
家族史：否认家族遗传病史。
4患者体格检查情况：请归纳阳性体征及有意义的阴性体征
1）归纳的阳性体征有：
头部及其器官：巩膜稍黄染
腹部:
腹部膨隆。
四肢:
双下肢浮肿。
归纳的有意义的阴性体征有：
体温:
366C
脉搏:
94 次/min
呼吸:
18 次/min
血压:
165/94mmHg
一般情况：发育良好，营养良好，神态清晰，坐立自动，面容安静
皮肤黏膜：色泽红润，温度温暖，弹性良好
全身浅表淋巴结：未触及浅表淋巴肿大。
头部及其器官：头部无畸形，五官端正，瞳孔正常，