文档介绍：.
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三级综合医院评审标准实施细则
〔20XX版
〔卫医管发[2011]33号
为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准〔20XX版》〔卫医管发〔2011〕33号。为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则〔20XX版》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带"★"为"核心条款",共48项。
第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
〔一基本标准适用于所有三级综合医院。
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〔二核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为"核心条款",带有★标志。
〔三可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核心条款〔★
第一章 坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章 医院服务
8
33
38
5
第三章 患者安全
10
25
26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
30
53
2
第六章 医院管理
11
60
107
6
合计
67
342
636
48
三、评审结果
表2 第一章至第六章评审结果
项目
类别
第一章至第六章基本标准
其中,48项核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
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目录
第一章坚持医院公益性1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1
二、医院内部管理机制科学规范2
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务4
四、应急管理7
五、临床医学教育9
六、科研及其成果推广11
第二章医院服务14
一、预约诊疗服务14
二、门诊流程管理15
三、急诊绿色通道管理16
四、住院、转诊、转科服务流程管理18
五、基本医疗保障服务管理19
六、患者的合法权益20
七、投诉管理22
八、就诊环境管理24
第三章患者安全26
一、确立查对制度,识别患者身份26
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤27
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误28
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求29
五、特殊药物的管理,提高用药安全30
六、临床"危急值"报告制度31
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生32
八、防范与减少患者压疮发生32
九、妥善处理医疗安全〔不良事件33
十、患者参与医疗安全34
第四章医疗质量安全管理与持续改进36
一、质量与安全管理组织36
二、医疗质量管理与持续改进38
三、医疗技术管理41
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进44
五、住院诊疗管理与持续改进46
六、手术治疗管理与持续改进53
七、麻醉管理与持续改进58
八、急诊管理与持续改进63
九、重症医学科管理与持续改进69
十、感染性疾病管理与持续改进72
十一、中医管理与持续改进75
十二、康复治疗管理与持续改进77
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十三、疼痛治疗管理与持续改进80
十四、精神科疾病的管理与持续改进〔可选82
十五、药事和药物使用管理与持续改进84
十六、临床检验管理与持续改进96
十七、病理管理与持续改进104
十八、医学影像管理与持续改进114
十九、输血管理与持续