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编号_____________
贫血儿童个案卡
案例 ___________
班级 ___________
姓名 ___________
性别 ___________
结案日期 ___________
贫血幼儿调查表
__________家长:
您的孩子在____体检中,被诊断为____度贫血,为了更好地了解孩子平
时的饮食情况、生活情况,以便幼儿园能更好地进行护理,请家长认真填写下表。
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幼儿姓名: 性别: 出生: 年 月 日
出生为:胎次 产次 早 顺 难产 双胎 孕周
产时: 小时 抢救: 正常: 出生体重
孕期健康状况: 纳差 孕吐 SGPT升高HAA(+)等
父: 年龄: 身高 体重 健康状况:
母: 年龄: 身高 体重 健康状况:
喂养情况(0—6月):母乳( )人工( )混合( )
辅食添加月龄:奶糕( )个月、粥( )个月、蛋黄( )个月
饮食****惯:挑食 _大便性质:正常 次/日
偏食 __ 腹泻 次/日
零食 干结 次/日
请在括号里打勾或写上吃的量:
动物性食物:家禽类( ) 肉类 ( )
蛋类 ( ) 鱼虾类( )
谷类:大米 ( ) 面食类( )
周
公斤
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豆类:豆制品(
)
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植物性食物:蔬菜(其他类:甜食(油炸类(
) 水果(
) 零食类( )
)
)
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生活****惯:夜间睡眠
小时
出汗湿枕(有、无)
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以往疾病史:呼吸道
次/日
腹泻
次/日
其他
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家长对贫血的危害认识:了解(
) 不了解(
)
一般(
)
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贫血诊断标准:
轻度:90-109g/L
中度:60-89g/L
重度:30-59g/L
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问题:
1、您认为引起孩子贫血的主要原因是什么?
2、您在家里对孩子采取了哪些保育措施?
3、您对幼儿园的保育护理工作有何要求?
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家长签字:__________________
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