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养老机构代养人员入住协议书.doc

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养老机构代养人员入住协议书.doc

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文档介绍

文档介绍:.
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养 老 机 构
代养人员入住协议书
湖 北 省 社 会 福 利 协 会 印 制
说 明
1、即使乙方为无民事行为能力或限制民事行为能力人,本协议书第一页中的"代养人<乙方>:"仍需如实填写,但是本协议最后页的乙方签字则由丙方代签,且应当签代签人姓名;
2、本协议第四条第四款"〔四其他约定事项:_____"是一条开放性条款,甲、乙、丙三方当事人约定修订、补充、删除本协议中的其他条款时,可以将该约定事项如实填写在该部分,如"甲、乙、丙三方同意将本协议的 * * 条修改为 * * *" 等。
养老机构代养人员入住协议书
协议编号:
接收方〔甲方:
地址:
: :
代养人〔乙方: 身份证号码:
出生年月: 性别:
地址:
: :
代养人亲属或监护人〔丙方: 身份证号码:
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地址:
: :
与乙方关系:
依据《中华人民XX国合同法》、《老年人社会福利机构基本规范》及《XX省养老服务机构服务质量规范〔试行》等法律法规和规章之规定,甲、乙、丙三方经自愿协商,根据平等、诚信原则达成如下协议。
各方的权力与义务
甲方的权力和义务
乙方入院时甲方有权根据乙方身体状况、生活自理能力及政府有关标准,确定乙方护理等级,并按约定收取相应的床位、护理、伙食等费用;
乙方在院期间,甲方有权根据乙方的生理和心理变化需要进行房间、床位和护理等级调整,但变更后应及时告知乙方或丙方。乙方、丙方有异议,与甲方协商不成时可解除本协议,并按规定办理离院手续;
乙方、丙方未按约定交费且逾期超过一个月时,甲方有权解除本协议,所欠费用从乙方"履约保证金"中扣除;
乙方患病需去医院治疗时,甲方应及时通知丙方,由丙方负责安排乙方治疗;病情危急时,经丙方同意后甲方有权就近实施医疗处置,由此所发生的全部费用均由乙方、丙方承担〔包括治疗期间的医疗、护理和运送等费用,若甲方与丙方联系不上或丙方不能及时回复时,甲方有权直接处置,所需费用按以上约定由乙方、丙方承担;
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乙方外出或因其他个人原因暂时中断住养,其外出或中断住养超过两个月的,甲方视乙方为自动出院并有权收取中断住养期间的有关费用;
乙方住养期间,经发现有以下所列〔1、〔2、〔3〔4情形之一时,甲方有权解除本协议,并通知丙方立即接纳乙方出院;乙方若有以下所列〔5、〔6、〔7情形之一时,丙方在接到甲方通知后应于一周内接纳乙方出院。若丙方不能按以上约定接纳乙方出院时,甲方有权将乙方直接送至乙方或丙方住所。
患有传染性疾病的;
患有精神病且病情不稳的;
隐瞒病史的;
严重妨碍其他代养人员正常生活的;
不按时缴纳入住费用的;
无视甲方规章制度,严重妨碍甲方正常管理秩序的;
其他原因不宜继续在院住养的。
甲方实行开放式管理,除另有约定外不限制乙方外出,甲方对乙方外出期间发生的一切损害不承担责任;
甲方郑重声明,对下述任一情形的发生及产生的乙方人身伤亡和财产损失均不承担任何法律责任:
自然灾害等不可抗力因素引起的不能履行本协