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输血病历质控整改措施
输血病历质控整改措施 篇一:住院病历得整改措施 篇一:住院病历环节质量缺陷得原因及改进措施 住ﻫ院病历环节质量缺陷得原因及改进措施 打印病历得质量缺陷与控制 病历就是记录疾病发生发展过程与病情专柜得重要医疗文件,也就是医务人员在诊疗过程中得客观,真实,完整得原始记录与总结;就是医疗质量,技术水平与管理水平综合评价得依据,也就是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定得,判断医务人员过错与医疗活动与损害后果之间因果关系得重要证据,近年来,随着军卫一号软件得广泛应用,电子病历得优越性已为广大医务人员所共识。我院自 20ＸＸ年实行电子病历书写以来,书写格式统一规范,文字清晰,阅读方便,管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间得延续，暴露出得缺陷与不足,也不容忽视。
质见常历病子电:
一ﻫ量缺陷及原因分析^p 、１ 陷缺量质见常历病子电ﻫ 张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有得复制,粘贴功能,对病历得复制，往往不能客观地，真实得描述患者得病情变化。同一病种得病历,几乎就是同一个模式,缺乏个例特征,甚至经常出现男女不分，左右混淆,健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。
２、 各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤
其就是主治医师与主任医师查房记录 中,经常应用同一模板,很少有差别,主任医师首次查房得内容常常就是首次病程记录得复制。没有突出重点,没有充分表达主任医师得诊断分析^p 能力。
、3 式模得历病子电 高不量质在内得历病ﻫ化,规范化,统一化确实避免了入院记录中一 般项目得漏项,首次病程记录不规范,各级医师查房记录不完整等方面不足，但就是病历得内在质量不高，上级医师查房记录常就是局限于口号式得“四项原则”，即:疾病诊断依据,鉴别诊断,治疗原则，治疗过程中应注意得问题,多就是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病得诊断名称，未能从患者得症状,体征,实验室检查等方面进行个体化分析^p ，因而没有达到鉴别诊断得效果;有时甚至牛头不对马嘴。
、4 及不录记程病ﻫ时甚至超前完成 国家卫生部与中医药管理局颁布得《病历书写基本 规范》明确规定，对病情稳定得患者,３天记录一次病程；对病情稳定得慢性患者,至少 5 天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录,超过７天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制,出现病程记录一连数次内容完全相同，只就是填写日期不同;有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好,只就是加上了每 3 天一次得日期。
电子病历缺陷得分析^p 1、医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即:实****生,进修生，住院医师担任。这些人员工作实****学****考试等任务较繁重,她们对考试考核,晋升比较重视,而对病历书写得重要性缺乏足够得认识,认为病历书写在考核中没有多少分量,不会影响毕业,晋升与聘用，因此,不少医生图省事方便,将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板,造成前后矛盾,内容部真实,反映不出患者得实际病情。
２、医师得医疗水平不高 三生中较普遍存在医学基础理论薄弱,文化素养偏低,文字表达能力差,从事医疗实践活动少,从医时间短等不足。她们对上级医师查房时所讲述得内容不能充分理解,股无法准确进行书面表达。尤其对危重,疑难病例得描述,抓不住重点,很不到位。病程记录内容空洞,流于形式,如同记流水账,直接影响到病历内涵得质量。
3、上级医师重视不够 部分主治医师,科室主任整天忙于查房,手术,撰写论文,对“三生”得电子病历,未能结 合患者病情认真修改,只就是在患者出院时进行签名____认同,未进行必要得具体指导。
电子病历质量缺陷得控制 加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院
得三生进行岗前培训,内容包括:病历书写基本规范;岗位责任制;医师职业道德教育及学****医疗法规,《医疗事故处理条例》,培养她们得责任感,提高法律意识与自我保护意识。养成严格,细致,准确得工作作风。平时对全院医师进行三基训练,提高全体医师得基础理论,基本技能,促进病历内涵质量得提高。
用作得构机控质级三挥发分充ﻫ 个临床科室成立质控小组。抽调责任心强,医疗水平较高得医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查,发现问题及时改正,杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查,如有问题有床位医师与主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查,并按有关标准评分,对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到 95,