文档介绍：1
冠状动脉粥样硬化性心脏病
第二临床医学院周袁申
内容提要
[概念]
[WHO临床分型]

[概念]
由于冠状动脉功能性或器质性的变化引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血性损伤，称为缺血性心脏病或冠心病。
[WHO临床分型(1979年)]
原发性心脏骤停
心绞痛(包括劳累性心绞痛,自发性心绞痛)
心肌梗死(包括急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死)
缺血性心脏病中的心力衰竭
心律失常

[概念]
[发病机制]
[病理]
[临床表现]
[实验室和其他检查]
2
[诊断和鉴别诊断]
[概念]
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌一过性缺血缺氧所引起的，以发作性胸痛为主的临床综合征。
[中医病因病机]
目前认为有虚实两方面：
1）实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊，痹遏胸阳，阻滞心脉；
2）虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养，而致胸痹心痛。
本病病位在心，与肝、脾、肾三脏有关，病性分虚实，多为本虚标实。
[发病机制]
在冠状动脉粥样硬化所致管腔变窄的基础上，当心脏负荷突然增加，超过了冠脉供血的代偿能力；或者冠脉痉挛，减少了供血量；或上述因素同时存在，都可引起心肌暂时缺血而发生心绞痛。在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，产生疼痛感觉。
[病理]
心绞痛患者至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75％以上。5％～10％的心绞痛患者为冠脉痉挛、冠状循环的小动脉病变或心肌代谢异常所致的心肌供血供氧不足。
[临床表现]
一、典型心绞痛（5个特点）
3
部位
性质
诱因
持续时间
缓解方法
二、不典型心绞痛
个特点中，某些表现不典型、性质不典型，但必须有数个特点是典型的。
三、心绞痛的分类
(一)劳累性心绞痛
稳定型劳累性心绞痛
初发劳累性心绞痛
恶化型劳累性心绞痛
(二)自发性心绞痛
1、卧位型心绞痛
2、变异型心绞痛
3、急性冠状动脉功能不全：中间综合征
4、梗塞后心绞痛
（三）劳累型心绞痛和自发性心绞痛两者可同时存在，称为混合性心绞痛。
[辅助检查]
一、实验室检查
4
血脂
血糖
二、心电图检查
以R波为主的导联中ST段呈水平型下移，T波倒置
极少数可有陈旧性心肌梗死的改变
可出现各种早搏、房室或束支传导阻滞等心律失常
运动负荷试验、动态心电图或正当心绞痛发作时心电图有特征性的缺血型图形。
三、冠状动脉造影
对冠心病具有确诊价值。
四、放射性核素心肌灌注显象
五、X 线检查
六、其它检查：UCG、冠脉内超声、血管镜检查。
[诊断和鉴别诊断]
一、诊断
病史
结合冠心病易患因素
心电图、负荷试验、24 小时动态心电图、放射性核素检查
冠状动脉造影
二、鉴别诊断
5
1 、心脏神经官能症
2 、肌肉、骨、关节疾病
3 、胆系和上消化道病变
4、急性心肌梗死
5、肋间神经痛
6、其它疾病
[治疗]
一、发作时的治疗
（一）休息
（二）药物治疗
二、缓解期的治疗
1.***盐类—***异山梨酯、单***异山梨酯、长效***甘油制剂
—普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔
特别适用于心绞痛并有高血压及心率增快的患者
β 受体阻滞剂可与***盐类合用
停用β 受体阻滞剂应逐渐减量
—硝苯地平、地尔硫草、维拉帕米
变异型心绞痛以钙拮抗剂疗效最好。
可与***盐类同服。
4. 血小板聚集抑制剂
6
三、外科手术治疗
冠状动脉旁路移植术( 或称搭桥手术)
四、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 、冠状动脉激光成形术(CALA) 或经皮冠脉内旋切术(TCA)
第二节急性心肌梗死
[概念]
[发病机制]
[病理]
[临床表现]
[实验室和其他检查]
[诊断和鉴别诊断]
[并发症]
[治疗]
[预防]
[概念]
急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上表现为胸痛和对坏死心肌的全身性反应，以及反映心肌急性损伤和坏死的心电图进行性演变与血清酶水平升高，常并发急性循环衰竭和严重心律失常。
[发病机制]
冠状动脉的侧枝循环来不及或尚未充分建立而冠脉管腔迅速闭塞；或在管腔狭窄基础上发生心排血量骤降；或左心室负荷剧增时，造