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幼儿园新生入园登记表
分配班级：________ 填表日期：年月日
幼儿信息
姓名
性别
民族
出生日期
年龄
籍贯
家庭住址
入园体检证明有□ 无□
保健手册
有□ 无□
接种本复印件
有□ 无□
校车接送
是□ 否□
家长信息和
紧急联系人信息
姓名
与幼儿关系
工作单位
手机
座机
保健情况
：是□ 否□ ：是□ 否□
：是□ 否□ ：是□ 否□
：是□ 否□ 喜食____________ 厌食____________
：有□ 无□ 过敏食物为_________________
健康状况
您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）
水痘肝炎肺炎哮喘胃病肾病骨折风疹白喉麻疹外伤贫血抽筋
皮肤病腮腺炎心脏病癫痫病百日咳高热惊厥扁桃体发炎不适应集体生活
其它（请写明疾病名称）___________________________________________
有无过敏症:有□ 无□ 过敏物___________________
有无漏接种防疫针:有□ 无□ 漏接种___________________
保健医审核签字：
收费标准
押金
管理费
伙食费
被褥费
出纳审核签字：
被褥标准
枕枕头
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特殊告知事项及要求:

家长签字:__________
(以上信息如有变更请家长及时与所在班级教师联系更新)
入园协议
为保证幼儿在园期间健康成长，保证幼儿园工作正常进行，家长须遵守以下相关要求：
1、入园幼儿有任何疾病史（如过敏史，心脏病、哮喘、癫痫病等），家长需要主动提前告知幼儿园，便于幼儿园给予特殊关照，避免发生意外，否则因此发生的一切后果家长自负。请家长根据幼儿情况如实填写以下相关内容：（请在相应的格内打∨）
幼儿患病情况
无
有
说明
有无各种过敏史
有无各种心脏病
有无癫痫、哮喘、高热惊厥史
有无其他不适集体生活疾病
（为了确保幼儿在园生活的