文档介绍：时 间：
地 点：
主 持 人：
主 查 人：
参加人员：
查房对象：
96床 李XX 男 29岁 无业
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病史：
患者入院前9个月，在街上流浪。被政府发现后，无法联系其家属，遂送入XX市福利院。入院后，工作人员发现其生活能力极差，简单的穿衣洗漱等日常生活需人协助完成，常会无故打自己的身体。福利工作人员难以管理，于2013年1月5日11时送入我院治疗。来时神清，略肮脏，被动接触可。
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主诉：智力差伴自我攻击9月
目前患者诊断：
精神发育迟滞。
癫痫。
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体格检查要点：
℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：118/70MHG 心肺未闻及异常，四肢活动自如，神经系统未引出确切阳性体征。
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目前情况：
患者神清，精神可，偶有自语，对话不答，于2013年7月15日、18日分别于病房中突发冲动行为，与病房其他患者发生抓扯，情绪显激惹。劝说无效，予冲动行为干预治疗。睡眠有时浅。
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其他辅助检查：
血生化回示：DBIL ALT 47u/L
血常规回示：%.N % HGB 170g/L PLT95×10^9/L
心电图示：窦性心率不齐伴心动过缓。
：% HGB 164g/L PLT 88×10^9/L
：HGB 167g/L
：DIBL
B超示：肝脂肪沉积 脾大 左肾尿盐沉积
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目前治疗计划：
精神科护理常规
精神病二级护理
普食
抗精神病药物检测
心理治疗 QD
暗示治疗 QD
行为观察治疗
抗精神病药物治疗： 丙戊酸钠片（2mg bid） 盐酸苯海索片（2mg bid） ***哌啶醇片（4mg bid）
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护理诊断 措施
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：与频繁动手打人和自伤有关
护理目标：让患者学会控制自己，不要伤害自己和他人。
护理措施：
1）加强对病人的监护力度，严格交接班，加强巡视。
2）病人24小时在工作人员视线范围内，加强心理护理。
3）避免激惹病人，必要时保护性约束。
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：与精神障碍有关
护理目标：生活起居规律，睡眠正常。
护理措施：
1）为患者创造安静舒适的睡眠环境，教育和督促其遵守作 息制度。
2）为患者安排合理的运动，活动及减少白天卧床、睡眠。
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