慢性病管理.ppt

文档介绍：为什么要开展慢性病的管理
创新型慢性病管理模式
创新型慢性病管理实施要点
群组看病的实施
内容提要
第一页，共85页。
一、为什么要开展慢性病管理
第二页，共85页。
卫生服务提供的层次结构
第三页，共85页。
社区卫生服务的微小系统
第四页，共85页。
社区卫生服务的微小系统分析4P
病人（Patient）：熟悉就诊病人，重点是要了解社区人群中最常见的疾病。
服务提供者（Provider）：重点要了解“谁做了什么”。
服务流程/流程（Process）：社区卫生服务系统中进行着许多常规的过程，分析过程中的环节及每个活动。
服务模式（Pattern）：分析一个系统已存在的某些特征和解决问题的方法。
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服务对象/就诊者
基本医疗：
以60岁以上的老年人为主，占90%以上，年龄范围为50-80岁。
常见疾病有所谓的四大金刚“高血压、冠心病、糖尿病、COPD”等慢性病。“慢性病的治疗和管理”
使用最多的服务项目是“配药”和“挂盐水” ，占站点所提供服务项目的50%以上。
基本公共卫生：
工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。
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项目
人数
比例（%）
日常配药
372

看病治疗
369

静脉补液
174

接受康复辅导治疗
82

健康咨询
75

体检
3

合计
1074
社区居民对于全科服务团队功能使用情况
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社区
慢性病病人
社区医院
防保人员
或全科医生
个体随访
现在传统的社区慢性病分级管理模式
目前医疗体系慢性病管理随访制度
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社区卫生服务发展方向
四类人群
四类措施
四种手段
一般人群
高危人群
慢病患者
康复人群
控制危险因素
健康教育
养生保健
健康技能
健康行为
三早
健康筛查
健康档案
健康自检
远程会诊
规范化管理
心脑血管病
糖尿病
肿瘤
慢阻肺
康复管理
康复训练
老年护理
临终关怀
健康促进 健康管理 疾病管理 康复护理
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二、创新式慢性病管理模式
第十页，共85页。