XX医院授权委托书.docx

文档介绍：精品文档
精品文档
1
精品文档
..
授权委托书
患者姓名 性别 年龄 病历号
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码： 住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告
知以及在诊断治疗 过程中需要签署的一切知情同 意书，本人郑重委 托由
作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： （手印） 年 月 日
精品文档
精品文档
2
精品文档
;.
精品文档
精品文档
3
精品文档