医院感染预防与控制.ppt

文档介绍：警钟长鸣部分医院感染暴发事件回放
医院感染暴发
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——1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。46人索赔两千多万。
结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。
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安徽宿州眼球事件回放
2005年12月11日，安徽省宿州市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。
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经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。
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2008年9月，西安交大附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。
事件直接经济损失估算——3000万！
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【深度分析】
卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实；四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。
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本次发生医院感染的原因：
1、控制院内感染的安全意识淡漠。
2、手卫生的消毒设施不建全，医务人员洗手的依从性差。
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【新闻延伸】
1、撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务。
2、免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。
3、免去医院新生儿科主任、护士长的职务；
4、交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用。
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2009-03
天津市蓟县妇幼保健院发生的新生儿院内感染导致5名新生儿死亡。
死者家属分别获赔18万。
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发生原因：
1、该院新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。 2、该院新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。 3、该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。
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