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慰问生活困难党员和老党员申报表
姓名
性别
出生年月
年
月
工作时间
年
月
入党时间
年
月
现居住地
联系电话
详细地址
工作单位及职称、职务
困难
情况
或身
体状
况
本人
表现
及主
要贡
献
基层
党组
织意
（公章）
见
年 月 日
学校
党委
审核
意见 年 月 日
注：
“基层党组织意见”栏注明“申请由学校党委慰问”或“由本单位党组织慰问”
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