文档介绍：个人寿险投保书
个人寿险投保书
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个人寿险投保书
个人寿险投保书
体检件□ 免体检件□
投保人
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行业(工种)
职业编码
□□□□□□
出诞辰期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
工作单位
通信地点或收费地点：
职业编码
出诞辰期： 年 月 日
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身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其余证件号码请顶格填写并注明证件名称)
工作单位
电话或寻呼
通信地点：
邮政编码
□□□□□□
得益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行业(工种)
职业编码
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个人寿险投保书
□□□□□□
出诞辰期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其余证件号码请顶格填写并注明证件名称)
工作单位
电话或寻呼
得益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
投保事项
险种名称
保障类型
保额或份数
费率或缴费标准
被保险人职业加费
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暂收保险费
基本险
￥：
附带险
￥：
￥：
￥：
暂收保险费共计：(大写) 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥：
缴费方式： 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□
缴费限期： 趸缴□ XX年缴□ 15年缴□ 20年缴□ 30年缴□ 其余□
领取方式； 按期□ 一次性□ 月领□ 领取年纪：
领取形式： 自领□ 银行转账□ 账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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缴费形式
首期
集体缴费□
个人缴费□
现金□ 支票□(支票号： )拜托银行转账□
账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
续期
集体缴费□
个人缴费□
现金□ 支票□(支票号： )拜托银行转账□
账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保险人能否投保过或正在申请其余人寿保险： 是□ 否□
承保企业
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险种名称
份数或保额
承保日期
保单现状态
备注
其余申明
请填写或回答以下问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，请在“健康备注”中详尽说明。
被
保
险
人
健
康
告
知
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书
1．当前能否接受任何药物治疗或外科手术?
2．当前能否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?
1．是□ 否□
2．是□ 否□
3．当前能否抽烟?若“是”，已抽烟_____年，每天_____支?若“否”，你(你们)能否
以前抽烟?若“是”以前抽烟，何时因何种原由停止抽烟?___________
4．当前能否喝酒?若“是”，已喝酒____年，每天饮________(种类)，________(数目)。
5．能否接到过医生对你(你们)抽烟、喝酒的建讲和警示?
6．被保险人或配偶能否以前接受艾滋病毒(hiv)的查验?(若有请供给检查结果)
3．是□ 否□
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体检件□ 免体检件□
投保人
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行业(工种)
职业编码
□□□□□□
出诞辰期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系