文档介绍：Gut ,2015,64 :531-537
一线
停止饮酒
限盐饮食
利尿剂：螺内酯+呋塞咪
停用非甾体抗炎药
评估肝移植
二线
停用-阻滞剂、ACEI、ARB
治疗性腹腔穿刺
评估肝移植
TIPS
三线
腹腔静脉分流
AASLD 指南 （2012）
EASL 指南（2010）
螺内酯
100mg/天
200mg/天
300mg/天
400mg/天
螺内酯 呋塞米
400mg/天 + 40 mg/天
螺内酯 呋塞米
400mg/天 + 80 mg/天
螺内酯 呋塞米
400mg/天 + 120 mg/天
螺内酯 呋塞米
400mg/天 + 160 mg/天
原则相似，利尿剂应用建议：
新发患者单用：螺内酯
顽固腹水患者联用：螺内酯+呋塞咪，剂量递增。
可选择的治疗药物有限
欧美指南推荐肝硬化腹水治疗方法及应用经验
2012年美国肝脏病学会“肝硬化腹水指南”
Lancet. 2014 Jan 27
Julie Steen Pedersen,et Adv in Gastroenterol, 2015,18:83-100
一、概述
二、肝硬化腹水
发病机制
病因、诊断、评估、腹水分级与分型
腹水的治疗
三、自发性细菌性腹膜炎
四、肝肾综合征
五、待解决的问题
√ 80%
√
√
酒精性心肌病引起的腹水与酒精性肝硬化引起的腹水难鉴别。
○多发肾巨囊肿和胰腺假性囊肿。
○血液病：淋巴瘤。
○ 5%患者2种或2种以上腹水病因，“混合型腹水” 。
SAAG
腹水的病因与治疗方法有关
√
任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。移动性浊音阳性，腹水至少约1500ml左右。移动性浊音阴性，腹水几率小于10%。
腹腔穿刺（21G/22G）是最快速、有效的腹水诊断方法 。（Ⅰ类，C级）
Ⅰ级：无症状，B超发现
Ⅱ级：移动性浊音阳性
Ⅲ级：腹膨隆
二、肝硬化腹水
腹水消失或基本控制。
改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。
肝硬化并发症的发生机制-药物治疗的理论基础
静脉曲张破裂出血
腹 水
肝肾综合征
肝 硬 化
肝内阻力增加
门 脉 高 压
食管静脉曲张
水、钠潴留
内脏/外周血管扩张
有效动脉血容量减少
RAAS/SNS系统激活，↑ADH
肾血管收缩
侧枝循环形成
血管扩张学说
MAP≥82mmHg
1生存率: 70% vs 40%
血容量溢出学说
血容量充盈不足学说
病因
一线治疗：
①合理限盐、病因及营养支持治疗；
②合理应用利尿药物：螺内酯、呋塞米；
③避免应用肾毒性药物。
二线治疗：
①应用缩血管活性药物（如特利加压素）、V2受体拮抗剂等；
②大量放腹水及补充人血白蛋白；
③TIPS；
④停用NSAIDs及扩血管活性药物。
三线治疗：
①肝移植；
②腹水浓缩回输或肾脏替代治疗；
③腹腔α-引流泵或腹腔静脉Denver分流。
螺内酯100-200mg/天到400mg/D+呋塞米40-80mg/D 到160mg/D
螺内酯100-200mg/天至400mg/天，无应答加呋塞米40-80mg/天至160mg/天
VS
Santos al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic randomized comparative study of efficacy and safety . Journal of Hepatology,2003;39:187–192.
98%
94%
Pérez-Ayuso RM ,et al. Randomized comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic cirrhosis with ascites. Gastroenteol 1983;84:961-8.
螺内酯150mg/天, 至300mg/天，n=19
呋塞米80mg/天，
至160mg/天，n=21
VS
11/21：50%
18/19：98%
2-3天起效
9/10：90%