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网络游戏未成年人家长监护申请书
北京贝塔科技股份有限公司：
本申请人 （即监护人）发现被申请人 （即被监护人）是贵
公司运营的下列游戏的用户，请按本人意愿对被监护人使用的游戏帐号进行控
制，对被申请人的下列游戏账号实施限制措施：
常用IP地址頏汆鎊掸罰釃鈦靨鲂潯饼蔦驿厉竄。
游戏名称 游戏账号 角色名称 经常登录地点
（可选）
□网吧□家□其他
□网吧□家□其他
□网吧□家□其他
被申请人其他情况
申请人与被申请人关系：
申请
姓名
性别
民族
联系电话
QQ号码
电子邮箱
（附件
1）
住所
邮政编码
姓名
性别
民族
联系电话
QQ号码
电子邮箱
被申请人
（附件
2）
邮政编码
住所
双方关系 申请人是被申请人的家长，双方是监护人与被监护人的关系（附件 3）
申请实施限制措施：
□ 措施A 根据监护人意愿屏蔽相关游戏应用登陆。
騸牘鯧徑镄瀆嚳诱砀刹镶聽閆抚涣。
□ 措施B 登录、修改密码等操作将发通知邮件至申请人电子邮
箱： 。
本人承诺：本人将及时主动地按贵公司之需要向贵公司提供与被申请控制帐
号（“被申请帐号”）有关的证据材料，并保证其真实有效性。若第三方对本人
申请控制的帐号提出权属异议，本人同意并授权贵公司向该第三方或法院提供本
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人提供给贵公司的材料。
本人了解并承诺：贵公司对被申请帐号的调查和控制措施均是应本人申请所
为，本人自愿承担贵公司因对被申请帐号采取措施遭受的任何损失 （包括但不限
于罚款、诉讼费用、民事赔偿等）。
特此申请。
申请人(手写签名)：釹麽毁错咏開愾餅譽彦贫缃铂敛濃。
年 月 日
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附件1
＊请将申请人的证件复印到此单元格
(身份证及户口本)
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＊请将申请人的证件复印到此单元格
(身份证及户口本)
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附件2
＊请将被申请人的证件复印到此单元格
(身份证及户口本)
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＊请将被申请人的证件复印到此单元格
(身份证及户口本)
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附件3
监护法律关系证明
北京贝塔科技股份有限公司：
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姓名
，性别
，出生年月
年 月，民
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族
，住所：
，
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身份证号：
。
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与
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姓名
，性别
，出生年月
年 月，民
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族 ，住所