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第二十二节 耳鼻咽喉科病历
-----------耳鼻咽喉科病历书写要求
〔一〕病史 病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种病症出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情开展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。本病应有的病症而尚未出现者，亦应说明。
、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻枯燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等病症，并详记上述病症的特性。
、口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等病症，并应详细记录上述病症的性质、出现时间、与其他因素的关系。
、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等病症，注意有无耳胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记病症的性质。
〔吸气性抑呼气性〕、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述病症的性质和出现时间。有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。
〔二〕体格检查 全身检查同科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大〔幼童〕，必要时应行X线检查。专科检查要求如下：
1．鼻部检查
〔1〕功能检查 注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。
〔2〕外鼻部 有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。
〔3〕鼻前庭部 皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。
〔4〕鼻腔 用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突〔距状突〕、血肿、血管扩、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对***收缩反响如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄〔以中鼻道及臭裂为重点〕，有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。
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〔5〕后鼻孔 通常与鼻咽部检查同时进展。检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。最后检查软腭反面及悬雍垂后面。
〔6〕鼻窦 ①观察鼻窦区有无肿胀、压痛；②上颌窦穿刺检查；③鼻窦X线摄片检查；④鼻部镜检查。
〔1〕口腔 注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。
〔2〕口咽部 注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形，运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀；观察扁桃体突出程度，外表有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块，挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大，咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。
〔3〕鼻咽部 同后鼻孔检查。
〔4〕喉咽部及喉部 用间接喉镜检查。详察舌根有无淋巴组织增生；注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突，杓状软骨间区、室带、声门裂、声带，前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。
〔5〕喉外部 注意各软骨的外形，有无增厚、触痛，注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛，能否活动；用手指左右移动喉部时，有无摩擦音；必要时行颈部X线摄片检查。
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〔1〕耳郭 有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿，耳屏有无压痛，耳郭有无压痛及牵引痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。
〔2〕外耳道 有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。如有分泌物，应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。
〔3〕鼓膜 有无充血、肿胀、膨出、陷、疤痕及钙质沉着等。如有穿孔，注意其大小、形状、位置，有无搏动性溢液。假设为大穿孔，可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。
〔4〕乳突部 有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。必要时，应进展X线摄片检查。
〔5〕听力检查有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查，有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。
〔6〕前庭功能检查 包括自发性病症检查及诱发性病症检查。有条件者可进展眼震电图检查。
〔7〕咽鼓管功能检查。
〔三〕X线检查