文档介绍:熊继柏名医教案
规培十一组:符碧峰
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肢体冷热麻木案
陈某,女,61岁,2007年1月10日初诊。
患者左手手指皮肤紫黑,数月不愈,近来紫黑色逐渐加深,并且明显麻木、畏冷,左肩肘部略感胀痛。既往左手并无外伤史,曾去医院做过多次检查,均未发现病因。查其右手手指皮色正常、无麻木冰冷感。舌苔薄白,右脉细,左脉细而涩。
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辨证:臂痹,脉络不通。
治法:活血通络。补阳还五汤合虫藤饮。
处方:黄芪30克,当归尾10克,赤芍10克,川芎10克,桃仁10克,红花4克,地龙10克,全蝎6克,蜈蚣1支(去头足),僵蚕10克,鸡血藤15克,海风藤10克,桂枝5克,防风10克。15剂,水煎服。
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1月27日二诊:服上方后,左手指皮肤紫黑色逐渐转淡,皮色已趋正常,左手指麻木、畏冷及左肩臂疼痛均明显减轻。近日略感头晕,舌苔仍薄白,脉细。病已显减,原方加减再进。
处方:黄芪30克,当归尾10克,赤芍10克,川芎10克,桃仁10克,红花4克,地龙10克,全蝎6克,蜈蚣1支(去头足),僵蚕10克,鸡血藤15克,海风藤10克,防风10克,天麻15克。15剂,水煎服。
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2月14日三诊:左手指皮色完全恢复正常,麻木、畏冷及胀痛感完全消失,头晕亦止。舌苔薄白,脉细。现脉络已通,痹阻已去,当调和营卫,以绝后患,拟黄芪桂枝五物汤加减善后。
处方:黄芪30克,桂枝4克,白芍10克,生姜3片,大枣10克,鸡血藤20克。10剂,水煎服。病愈。
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评述
此证系左手脉络不通,血行不畅,以致手指皮肤紫黑、麻木、畏冷。取补阳还五汤补气活血通络,又取虫藤饮搜风通络,药达病所,其效必也。
熊继柏教授根据痹证"久病入络"、"病久必瘀"的特点,采用黄芪虫藤饮治疗气血瘀滞证型的痹证,每获良效。
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《医林改错》提出“痹症有淤血说”,叶天士
对痹久不愈,邪入于络,用活血化瘀法治疗,并重用
虫类药剔络搜风。分析本案,虽舌脉并无瘀象,但患
者年老体弱,肢体关节屈伸不利、身麻均是其特点,
正虚邪实、经络不通为本病之关键,治当扶正祛邪通
络,以黄芪虫藤饮治之,取黄芪益气通络,虫类药搜
剔经络,鸡血藤、海风藤、僵蚕活血、祛风通络,佐天
麻、防风熄风通络,全方共奏益气祛瘀、舒筋活络之功效,方证合拍,故取良效。
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《医林改错》卷下:“此方治半身不遂,口眼㖞斜,语言謇涩,口角流涎,下肢痿废,小便频数,遗尿不禁。”
张锡纯《医学衷中参西录》上册:“至清中叶王勋臣出,对于此证,专以气虚立论,谓人之元气,全体原十分,有时损去五分,所余五分,虽不能充体,犹可支持全身。而气虚者,经络必虚,有时气从经络处透过,并于一边,彼无气之边,即成偏枯。爰立补阳还五汤,方中重用黄芪四两,以峻补气分,此即东垣主气之说也。然王氏书中全未言脉象何如,若遇脉之虚而无力者,用其方原可见效;若其脉象实而有力,其人脑中多患充血,而复用黄芪之温而升补者,以助其血愈上行,必至凶危立见,此固不可不慎也。”
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熊教授治疗痹证,尤其强调辨别其病邪性质与病变部位。
痹证的发生。
外因风寒湿邪,侵袭人体,阻滞经络,气血不通,以致痹痛,而风寒湿邪伤人,各有偏胜,
风胜者,疼痛游走不定,称为行痹,当以疏风为主,散寒除湿佐之。以羌活胜湿汤、蠲痹汤、防风汤等;
寒眭者,疼痛剧烈固定,称为痛痹,以散寒为主,疏风除湿佐之,以蠲痹汤、乌头汤等;
湿胜者,痛处酸重麻木,称为着痹,以除湿为主,散寒疏风佐之,选用麻杏苡甘汤合白术附子汤等;
湿与热邪多相互缠绵,故治湿热痹,应清热化湿,使湿热并除,选用加味二妙散、四妙散、宣痹汤等。
《古今医案》日:“湿热与风寒,确乃痹证两大纲。”因此,必须首辨风寒湿痹与湿热痹两大类。再于风寒湿痹中察其偏风、偏寒、偏湿之别。于湿热痹中审其热胜湿胜之差。此乃痹证辨治的关键。
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痹证有虚实之分,病发之初,风寒湿热在表,或久痹出现急性发作,治之务在祛邪;
而当痹证日久。反复发作,或有营卫不足,腠理不固,复感外邪,则形成虚实夹杂.治之应当虚实兼顾,攻补兼施,且尤需注意调养肝肾,补益气血。
表现为日久不愈,心悸气短,舌淡苔白,脉细,属气血虚弱者,治以黄芪桂枝五物汤、三痹汤、独活寄生汤,补气养血,祛风散寒;
痹痛日久,体弱、腰酸膝软、头晕耳鸣,舌淡苔白,脉沉细,属肝肾亏虚者,则以四斤丸、金刚丸;
痹阻日久,经络长期为邪气壅阻,营卫不行,湿聚为痰,络脉瘀阻,痰瘀互结,表现为痛势剧烈,日轻夜重,关节肿大,屈伸不利,患处皮色黯黑,舌质紫,苔白滑腻,脉细或沉有力,治当祛瘀涤痰,通络止痛,主方有身痛逐瘀汤、虫藤饮等。
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