文档介绍：健康体检标准表格范文
健康体检标准表格范文
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健康体检标准表格范文
健康体检表
姓名：
编号：□□-□□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检
查
项
目
症
1头痛2头晕3
心悸4胸闷5胸痛6
慢性咳嗽
7咳痰8呼吸困难9
多饮10多尿11体重下
降12
乏力13
关节肿痛14视力模糊
15四肢麻痹16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕
状
吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25
浮肿26多食27
腹痛99其余
□/□/□/□/□/□/□
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
次/
分
血
左边
/
mmHg
压
/
mmHg
右边
一
身
高
cm
体
重
Kg
般
腰
围
cm
BMI
2
Kg/m
状
认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性
□
况
简略智力状态检查量表，总分
感情状态*
生活质量*
眼 科
头
耳鼻喉科
颈
部
查
体
口腔科*
胸 部
心 脏
1粗筛阴性
2
粗筛阳性3
、其余异样：
□/□
抑郁评分检查，总分
SF36评分
视力：左眼
右眼
（改正视力：左眼
右眼
）
色觉*：1正常2
异样
□
眼底*：1正常2
异样
□
其余异样*：
□
（1）耳
听力：1听见2听不清或没法听见
□
外耳：1正常2
异样
□
（2）鼻
构造*：1正常2
异样
□
鼻窦*：1正常2
异样
□
嗅觉*：1正常2
异样
□
（3）咽*：1正常
2
异样
□
（4）其余*：1正常
2
异样
□
唇：1
正常
2
异样
□
粘膜：1
正常
2
异样
□
牙齿：1
正常
2
异样
□
牙龈：1
正常
2
异样
□
其余：1
正常
2
异样
□
胸廓：1正常
2
异样
□
呼吸音：1正常
2
异样
□
啰音：1正常
2干啰音3湿啰音
4其余
□
心率
次/
分
心律：1齐
2不齐
3绝对不齐
□
杂音：1无
2
有
□
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